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Tagliare i rami secchi della medicina

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Esistono decine di pratiche in medicina utilizzate tutti i giorni ma che non danno alcun beneficio al paziente e che, anzi, potrebbero danneggiarlo. Chi lo prescrive lo fa per abitudine, per interesse, per scarsa informazione. 

Proprio a queste pratiche mira il progetto “Fare di più non significa fare meglio”, lanciato da Slow Medicine, una rete di professionisti e di cittadini che promuove una medicina sobria, rispettosa e giusta e ora sostenuto anche da PartecipaSalute (Istituto Mario Negri, Zadig; Centro Cochrane italiano).

Il progetto “Fare di più non significa fare meglio” segue le orme di un’iniziativa analoga in corso negli Stati Uniti. Denominata Choosing Wisely (“Scegli con intelligenza”), l’iniziativa si pone l’obiettivo di coinvolgere i professionisti in un circuito virtuoso che consenta di di migliorare la qualità e la sicurezza delle cure rivolte ai cittadini evitando le prestazioni che, pur essendo inutili e a volte anche dannose, si continuano a usare.

Allo stesso modo di quanto già avvenuto in Usa, anche in Italia, le società scientifiche e associazioni professionali che aderiscono al progetto individueranno ognuna una lista di 5 test diagnostici e trattamenti molto diffusi nel nostro Paese, che non hanno dimostrato con sufficiente evidenza scientifica di essere utili per la salute di molti pazienti e che a volte possono procurare più danno che beneficio. Questi test e trattamenti ad alto rischio di abuso dovranno essere oggetto di aperto dialogo nella relazione tra medico e paziente per facilitare scelte consapevoli e informate. 

A oggi sono già numerose le Associazioni professionali e Società Scientifiche che hanno aderito al progetto. La Federazione Nazionale degli Ordini dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri (FMOMCeO), la Federazione Nazionale Collegi Infermieri professionali, Assistenti sanitari, Vigilatrici d'infanzia (IPASVI), la Società Italiana per la Qualità dell’Assistenza Sanitaria (SIQuAS-VRQ), diverse società scientifiche specialistiche.

I risultati americani

Ecco le prime 45 pratiche a rischio individuate da nove società scientifiche americane

  1. Nel valutare un’allergia non effettuare test diagnostici di non provata efficacia, come test di immunoglobuline G (IgG) o una indiscriminata batteria di test di immunoglobuline E (IgE).
  2. 2. Non richiedere TAC dei seni paranasali o prescrivere indiscriminatamente antibiotici per la rinosinusite acuta non complicata.
  3. Non eseguire di routine test diagnostici nei pazienti con orticaria cronica.
  4. 4. Non raccomandare una terapia di integrazione di immunoglobuline per infezioniricorrenti a meno che non sia dimostrata la compromissione delle risposte anticorpali ai vaccini.
  5. Non diagnosticare o gestire l’asma senza spirometria.
  6. Non eseguire imaging per lombalgia nelle prime sei settimane, in assenza di segni/sintomi di allarme (semafori rossi).
  7. Non prescrivere di routine antibiotici per sinusiti acute da medie a moderate a meno che i sintomi non persistano per sette o più giorni, o peggiorino dopo un iniziale miglioramento clinico.
  8. Non eseguire screening dell’osteoporosi con Densitometria ossea (metodica DEXA) nelle donne di età inferiore a 65 anni e negli uomini di età inferiore a 70 anni in assenza di fattori di rischio.
  9. Non richiedere ECG annualmente né altri test cardiaci di screening in pazienti asintomatici a basso rischio.
  10. Non effettuare PAP test a donne di età inferiore a 21 anni o che hanno subito isterectomia per malattia non cancerosa.
  11. Non effettuare indagini di imaging da stress (scintigrafia miocardica, PET o ecocardiogramma), né indagini di imaging avanzate non invasive (TAC coronarica o Risonanza Magnetica cardiaca) nella valutazione iniziale dei pazienti asintomatici a meno che non siano presenti fattori che indichino una condizione di rischio elevato.
  12. Non effettuare indagini di imaging da stress (scintigrafia miocardica, PET o ecocardiogramma), né indagini di imaging avanzate non invasive (TAC coronarica o Risonanza Magnetica cardiaca) come parte di un programma di follow up a scadenze prefissate nei pazienti asintomatici.
  13. Non effettuare indagini di imaging da stress (scintigrafia miocardica, PET o ecocardiogramma), né indagini di imaging avanzate non invasive (TAC coronarica o risonanza magnetica cardiaca) come valutazione pre-operatoria di interventi programmati di chirurgia non cardiaca a basso rischio.
  14. Non effettuare ecocardiogrammi come follow-up di routine dei pazienti adulti asintomatici, portatori di valvulopatia di grado lieve, se non si sono verificate variazioni cliniche di segni o di sintomi.
  15. Non impiantare uno stent su lesioni coronariche non responsabili dell’infarto durante intervento di angioplastica coronarica primaria per infarto miocardico STEMI, non complicato ed emodinamicamente stabile.
  16. Non richiedere elettrocardiogramma da sforzo come screening nelle persone asintomatiche e a basso rischio per malattia cardiaca coronarica.
  17. Non richiedere studi di imaging in pazienti con lombalgia non specifica.
  18. Nella valutazione di una sincope semplice con esame neurologico normale, non richiedere studi di imaging cerebrale (TAC o RM).
  19. Nei pazienti con bassa probabilità pretest di tromboembolismo venoso (TEV), eseguire una misurazione del D-dimero ad alta sensibilità come test diagnostico iniziale; non eseguire studi di imaging come test diagnostico iniziale.
  20. Non richiedere una radiografia del torace preoperatoria in assenza di un sospetto clinico di patologia intratoracica.
  21. Non eseguire imaging per cefalea non complicata.
  22. Non eseguire imaging per sospetta embolia polmonare (EP) in assenza di probabilità pretest moderata o elevata di EP.
  23. Evitare radiografie del torace all’ammissione o preoperatori in pazienti ambulatoriali con storia clinica ed esame obiettivo non significativi.
  24. Non eseguire tomografia computerizzata (TAC) per la valutazione di sospetta appendicite nei bambini fino a che, dopo ecografia, non sia stata considerata come opzione.
  25. Non raccomandare imaging come follow-up per cisti annessiali clinicamente insignificanti 
  26. Per il trattamento farmacologico di pazienti con malattia da reflusso gastroesofageo, la terapia a lungo termine di soppressione della secrezione acida (inibitori di pompa protonica o antagonisti dei recettori dell’istamina2) dovrebbe essere titolata alla più bassa dose efficace necessaria per raggiungere gli obiettivi terapeutici.
  27. Non ripetere lo screening per il cancro del colon retto (con nessun metodo) per 10 anni dopo che una colonscopia di elevata qualità è risultata negativa in pazienti con rischio nella media.
  28. Non ripetere la colonscopia per almeno cinque anni in pazienti che hanno uno o due piccoli (< 1 cm) polipi adenomatosi, senza displasia di alto grado, rimossi completamente attraverso una colonscopia di alta qualità.
  29. Per un paziente cui è stato diagnosticato esofago di Barrett, che è stato sottoposto ad una seconda endoscopia che ha confermato l’assenza di displasia alla biopsia, non dovrebbe essere effettuato un esame di controllo di follow-up a meno di tre anni di distanza, come da linee guida pubblicate.
  30. Per un paziente con sindrome dolorosa addominale funzionale (come da criteri ROMA III) non dovrebbero essere ripetute tomografie computerizzate (TAC) a meno che non si verifichi una modifica importante dei reperti o dei sintomi clinici.
  31. Non usare terapia antitumorale in pazienti con tumori solidi con le seguenti caratteristiche: basso status di performance (3 o 4), nessun beneficio ricevuto da precedenti interventi basati su prove di efficacia (EB), non eleggibilità per un trial clinico, mancanza di forti prove di efficacia a supporto del valore clinico di un ulteriore trattamento antitumorale.
  32. Non eseguire PET, TAC e scintigrafia ossea nella stadiazione del cancro della prostata di recente identificazione a basso rischio di metastasi.
  33. Non eseguire PET, TAC e scintigrafia ossea nella valutazione di stadio del cancro della mammella di recente identificazione a basso rischio di metastasi.
  34. Non eseguire test di controllo (biomarker) o imaging (PET, TAC e scintigrafia ossea) nei pazienti asintomatici che sono stati trattati per cancro della mammella con intento curativo.
  35. Non utilizzare fattori stimolanti dei globuli bianchi per la prevenzione primaria della neutropenia febbrile in pazienti con un rischio per questa complicanza inferiore al 20 per cento.
  36. Non eseguire screening di routine per cancro in pazienti in dialisi con limitata aspettativa di vita in assenza di segni o sintomi.
  37. Non somministrare agenti stimolanti della eritropoiesi (ESAs) a pazienti con malattia renale cronica (CKD) con livelli di emoglobina maggiori o uguali a 10 g/dL senza sintomi di anemia.
  38. Evitare i farmaci antinfiammatori non-steroidei (FANS) in pazienti affetti da ipertensione o insufficienza cardiaca o malattia renale cronica (CKD) da qualsiasi causa, compreso il diabete.
  39. Non posizionare cateteri centrali inseriti perifericamente (PICC) in pazienti allo stadio III–V di malattia renale cronica (CKD) senza consultare la nefrologia.
  40. Non iniziare la dialisi cronica senza garantire un processo decisionale condiviso tra i pazienti, le loro famiglie e i loro medici curanti.
  41. Non effettuare indagini di imaging da stress (scintigrafia miocardica, PET o ecocardiogramma), né angiografia coronarica nei pazienti asintomatici a meno che non siano presenti fattori che indichino una condizione di rischio elevato.
  42. Non effettuare indagini di imaging cardiaco in pazienti a basso rischio.
  43. Non effettuare indagini di imaging con radionuclidi come parte di follow up di routine in pazienti asintomatici.
  44. Non effettuare indagini di imaging cardiaco nell’ambito della valutazione pre-operatoria nei pazienti con interventi programmati di chirurgia non cardiaca a rischio basso o intermedio.
  45. Utilizzare metodi per ridurre l’esposizione a radiazioni ionizzanti nelle indagini di imaging cardiaco, ogniqualvolta è possibile, compreso il non effettuare questi test quando sono probabili i benefici limitati.

Maggiori dettagli all’indirizzo: http://www.slowmedicine.it/areetematiche/cure.php

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