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Governare il cambiamento è possibile

Il carcinoma della cervice uterina è ormai una malattia rara nei paesi industrializzati. Ciò è merito della diffusione del Pap test prima, e dei programmi organizzati di screening più recentemente.

Nel 2008 Harald zur Hausen ha ricevuto il premio Nobel per l’identificazione del virus Hpv come causa necessaria del carcinoma della cervice uterina. Sono passati meno di 20 anni dalle sue prime ricerche negli anni settanta alla diffusione delle due grandi innovazioni tecnologiche che ne sono conseguite: il vaccino e il test Hpv.

È stata una rivoluzione insieme culturale e tecnologica, che sta già travolgendo i servizi sanitari e le donne, prima con l’introduzione della vaccinazione di popolazione delle dodicenni e nei prossimi anni con il passaggio allo screening con Hpv al posto del Pap-test.

Un po’ di storia

In Italia la diffusione del Pap test è avvenuta spontaneamente negli anni settanta e ottanta attraverso i consultori familiari e i ginecologi privati. Questa diffusione ha seguito un forte gradiente nord sud e urbano rurale.

Solo poche realtà (la più rilevante fu Firenze) adottarono una modalità di offerta del Pap test organizzata e con invito attivo della popolazione già negli anni ottanta. La gran parte dei programmi organizzati si attivò dopo che fra la fine degli anni novanta e i primi anni 2000 una serie di dispositivi legislativi li rese un Livello Essenziale di Assistenza.

In quegli stessi anni era in corso una vera rivoluzione scientifica (nel senso khuniano dell’espressione), un cambiamento di paradigma nelle nostre conoscenze della storia naturale della malattia: l’Hpv è la causa necessaria del cervicocarcinoma .

La produzione di evidenze scientifiche

La comunità degli screening organizzati italiani è stata da subito molto attiva nella produzione di evidenze sull’uso del test Hpv. A partire dal 2001, con il coordinamento di Guglielmo Ronco, molti dei principali centri di screening italiani progettarono il trial NTCC. Lo studio, con 100 mila donne reclutate in 6 regioni, ha reso protagonista a livello mondiale la comunità degli screening organizzati italiani e ha dato una posizione di leadership culturale nell’ambito della prevenzione del cervicocarcinoma agli operatori della sanità pubblica e non all’università o ai grandi Istituti di ricerca, solitamente ospedalieri.

Fra il 2007 e il 2010 vennero pubblicati i risultati dei grandi trial europei sull’efficacia del test Hpv come test primario di screening. Oltre all’italiano NTCC, lo studio Olandese Pobascam, lo Sweedscreen svedese, e l’Artistic inglese. Tutti i trial diedero chiara indicazione di una maggior capacità del test Hpv di anticipare l’identificazione di lesioni pre-cancerose clinicamente rilevanti rispetto al Pap test, ma anche una maggiore efficacia nel prevenire i cancri invasivi.

Sull’onda di questi risultati sono stati progettati e condotti alcuni studi pilota per valutare la fattibilità, i costi, il protocollo di gestione delle donne Hpv positive, l’accettabilità del nuovo test e del nuovo protocollo da parte delle donne e dei professionisti. La dimensione degli studi pilota era variabile: da poche centinaia di donne sottoposte a screening a intere province o regioni. Sebbene questi studi abbiano adottato protocolli sostanzialmente simili, erano però ispirati da differenti filosofie: in alcuni casi erano veri trial randomizzati pragmatici, disegnati per la produzione di evidenze, in altri casi erano prove generali di uno screening di massa. In entrambi i casi, il ruolo del ministero della Salute, con finanziamenti mirati e ben calibrati, ha garantito la sostenibilità dei piloti e anche un controllo sui protocolli.

Le linee guida europee, la cui seconda edizione è uscita nel 2008, non prevedono ancora l’uso del test HPV come test primario, anche se incoraggiano la conduzione di progetti pilota anche non randomizzati. La pubblicazione dei risultati dei grandi trial europei fra il 2007 e il 2010 impose una revisione delle neonate linee guida europee.

In concomitanza con l’aggiornamento delle linee guida europee, il ministero della Salute e l’AgeNaS finanziarono una valutazione del test Hpv con una metodologia di Health Technology Assessment. 

Il coordinamento del progetto fu affidato a Guglielmo Ronco, che coordinava anche la stesura del capitolo sullo screening con Hpv delle linee guida europee; ciò garantiva la necessaria coerenza fra le conclusioni dei due documenti.

Convergenza sulle sponde dell’Atlantico

Arriviamo così al 2012, anno in cui vengono pubblicate, quasi contemporaneamente, le nuove linee guida americane sull’uso dell’Hpv nello screening, sia governative (US Preventive Services Task Force), sia delle principali società scientifiche (American Cancer Society, American Society for Colposcopy and Cervical Pathology, and American Society for Clinical Pathology), e il documento HTA italiano. 

Sorprendentemente, dopo anni in cui lo screening cervicale negli USA e in Europa aveva seguito protocolli profondamente differenti, per età d’inizio e di fine dello screening e, soprattutto, per intervalli fra test negativi, le raccomandazioni dei tre documenti citati sono sostanzialmente identiche: Pap test ogni 3 anni a partire dai 21-25 anni, Hpv ogni 5 anni a partire dai 30-35 anni fino ai 64. Unica differenza fra le due sponde dell’oceano è la raccomandazione a utilizzare il Pap test in contemporanea al test Hpv da parte nelle linee guida Usa e ad utilizzarli in sequenza (ovvero prima l’Hpv poi il Pap solo in caso di test Hpv positivo) nelle linee guida europee.

Strumenti per decidere

Lo scopo di un report Health Technology Assessment, non è solo quello di dare delle raccomandazioni sull’opportunità o meno di usare una tecnologia. L’HTA vuole essere uno strumento di sintesi di tutte le evidenze disponibili per mettere i decisori nelle migliori condizioni possibili per operare delle scelte. Si devono sintetizzare così le evidenze sull’efficacia e sulla sicurezza, ma anche sui costi, in termini sia finanziari, sia economici, sull’impatto organizzativo, sulle possibili ripercussioni sociali, etiche e medico-legali che l’introduzione di una tecnologia può comportare.

I programmi di screening oncologico hanno alcune caratteristiche che influenzano profondamente il modo in cui si evolvono le indicazioni e come i sistemi sanitari prendono decisioni in proposito:

  • è il servizio sanitario che coinvolge la popolazione sana proponendo un intervento preventivo, non privo di possibili effetti collaterali, della cui efficacia si deve dunque far garante oltre ogni possibile dubbio;
  • l’intervento si rivolge a un’ampia fascia della popolazione; ha come scopo intrinseco quello di garantire equità di accesso e di ridurre le diseguaglianze nello stato di salute;
  • esistono interi servizi dedicati a questa offerta e dunque l’impatto organizzativo delle innovazioni può essere devastante;
  • i costi del programma sono sempre molto rilevanti.

Queste peculiarià rendono fondamentale un’analisi di tutti gli ambiti e non solo dell’efficacia e della costo-efficacia. In ambiti come l’impatto sociale, l’accettabilità da parte della popolazione e i risvolti etici, la componente di decisione politica è preponderante rispetto alla componente tecnica. Al tempo stesso, le stesse peculiarità, richiedono che le raccomandazioni date siano basate su evidenze scientifiche solidissime, riducendo i gradi di libertà della componente politica della scelta.

Il report italiano di HTA voleva proprio essere uno strumento chiaro, sia nel porre delle regole non opinabili nel come si può implementare uno screening con l’Hpv, dando raccomandazioni inequivocabili negli ambiti in cui gli aspetti tecnici devono completamente guidare la decisione, sia dando un quadro completo dei pro e dei contro per gli ambiti dove la componente politica e non tecnica della decisione è centrale.

L’ambizione del report HTA italiano sembra realizzarsi: fra le attività commissionate dal ministero della Salute all’Osservatorio nazionale screening per il 2012 è stato incluso un documento d’indirizzo da sottoporre alla Conferenza Stato-Regioni sull’uso dell’Hpv come test di screening. L’Ons ha deciso di adottare il report HTA come suo documento e di proporlo tal quale alla Conferenza Stato-Regioni, dove il testo è in esame. 

In questo complesso iter di nuovo il ministero della Salute, e in particolare Antonio Federici, dopo aver indirizzato tramite finanziamenti e rapporti con le società scientifiche la ricerca più applicativa, ha cercato di dare gli strumenti alle regioni per governare il cambiamento.

Dalla teoria alla pratica

Sono ora le regioni che devono mettere in pratica questi strumenti, programmare i tempi e i modi del cambiamento, senza uscire dai paletti identificati dalle raccomandazioni. Alcune regioni, come la Basilicata, l’Abruzzo, la Toscana, si stanno già muovendo, sulla base delle evidenze e dei documenti non ancora formalizzati dalla Conferenza Stato-Regioni. Non sempre le modalità di implementazione sono state conformi a quanto previsto dalle linee guida, in particolare l’intervallo quinquennale non è stato utilizzato dai programmi che sono partiti per primi, e l’età d’inizio in alcuni casi è stata anticipata a 25 anni; ma è confortante che le indicazioni date dalle regioni che si sono attivate nel 2012 siano del tutto rispondenti alle raccomandazioni del documento HTA.

In questo processo di governo del cambiamento, le regioni dovranno far sì che i possibili risparmi del passaggio all’Hpv si realizzino nella pratica: aumentando l’intervallo, riducendo i costi del personale per la lettura dl Pap test e per i prelievi, controllando l’appropriatezza delle colposcopie di follow up, adottando le necessarie economie di scala centralizzando test molecolari e citologici. Molte saranno le resistenze del sistema al cambiamento, alcune inevitabili, come la riconversione del personale, e di cui si dovrà tenere conto adattando i tempi e i modi della trasformazione, altre invece non necessarie, spesso dovute alla difesa d’interessi di categoria non sempre legittimi.

Un caso di successo

Il rapporto fra tecnici e decisori in Italia, nelle sue peggiori versioni, oscilla fra due estremi: tecnici che fanno le cassandre addossando ai politici la responsabilità di scelte difficili e di compromesso, dove interessi più o meno leciti hanno necessariamente ben più peso delle evidenze scientifiche disponibili; politici che chiedono ai tecnici, spesso ben contenti di confezionare delle foglie di fico pseudoscientifiche sufficientemente grandi per nascondere le vere motivazioni di scelte irrazionali.

Questa volta, complice forse un clima di vacche magre che chiama tutti a un maggior senso di responsabilità, il rapporto fra produzione di evidenze, committenza della ricerca (tutti gli studi italiani sull’Hpv nello screening sono stati finanziati da Ministero e Regioni) ha funzionato producendo un ritorno delle informazioni che ha influito razionalmente nel modificare le raccomandazioni a livello di decisori locali (progetti pilota, prime delibere regionali) e decisori nazionali (recepimento del report HTA da Ons e Ministero e sottomissione alla Conferenza Stato-Regioni).

È stata solo una serie di fortunate coincidenze, o merito di un sistema, gli screening organizzati, che forse limita la libertà decisionale dei clinici e dei pazienti, ma dall'altro responsabilizza i decisori, a tutti livelli, favorendo processi trasparenti? 

*Paolo Giorgi Rossi, Servizio Interaziendale di Epidemiologia, AUSL Reggio Emilia

 

Per saperne di più 

  • IARC. Globocan 2008. Cancer fact sheet: Cervical Cancer Incidence and Mortality Worldwide in 2008: http://globocan.iarc.fr/factsheets/cancers/cervix.asp
  • Arbyn M, Anttila A, Jordan J, et al., editors; European Commission. In. European Guidelines for Quality Assurance in Cervical Cancer Screening. 2nd edition. Luxembourg: Office for Official Publications of the European Communities; 2008. p. 1-291
  • Ronco G, Giubilato P, Naldoni C, Zorzi M, Anghinoni E, Scalisi A, Dalla Palma P, Zanier L, Barca A, Angeloni C, Gaimo MD, Maglietta R, Mancini E, Pizzuti R, Iossa A, Segnan N, Zappa M. Extension of organised cervical cancer screening programmes in Italy and their process indicators, 2009 activity. Epidemiol Prev. 2011 Sep-Dec;35(5-6 Suppl 5):39-54.
  • Council Recommendation 2 December 2003 on cancer screening. 2003/878/EC
  • Ministero della Salute - Direzione Generale della Prevenzione. Raccomandazioni per la pianificazione e l’esecuzione degli screening di popolazione per la prevenzione del cancro della mammella, del cancro della cervice uterina e del cancro del colon retto. Ministero della Salute, Roma 2005.
  • IARC Handbooks of Cancer Prevention Vol. 10 Cervix Cancer Screening. IARC, Lion, 2005.
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  • Ronco S, Accetta G, Angeloni C, Arbyn M, Barzon L, Biggeri A, Calvia M, Capoluongo E, Carozzi F, Cogo F, Confortini M, Cuzick J, Federici A, Frega A, Ghiringhello B, Gillio Tos A, Giordano L, Maioli P, Mejier CJLM, Naldoni C, Napoletano F, Perego D, Rabino V, Ribaldone R, Sapino A, Segnan N, Sideri M, Snijders PJF, Sotis C, Surico N, Zappa M, Zorzi M, Giorgi Rossi P. HTA report: Ricerca del DNA di papillomavirus umano (HPV) come test primario per lo screening dei precursori del cancro del collo uterino. Epidemiol prev. 2012; 36 (3/4 suppl 1):e1-e72.
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