Quale futuro per la medicina?

È ormai convinzione consolidata che l’epidemia di obesità e di patologie cronico-degenerative che interessa i Paesi industrializzati possa trovare un adeguato argine solo con l’attuazione di idonei programmi di prevenzione. L’obiettivo potrebbe essere perseguito, a livello di popolazione generale, con programmi scolastici di educazione alla salute, sussidi destinati alla promozione e commercializzazione di prodotti alimentari più salutari, politiche fiscali atte a scoraggiare abitudini di vita che contribuiscono all’insorgenza dell’obesità, con una maggiore diffusione di strutture per la pratica delle attività fisiche. Questo approccio di massa richiederebbe l’impegno coordinato di una molteplicità di soggetti (soprattutto governi centrali, amministrazioni locali, industria alimentare, istituzioni scolastiche e sanitarie, mezzi di informazione), notevoli investimenti e, comunque, sarebbe destinato a sortire effetti epidemiologici rilevanti in un periodo di tempo medio-lungo. 

Secondo quanto indicato da un recente rapporto dell’Organisation for Economic Co-operation and Development (Oecd), risultati efficaci, più immediati e con un più modesto impegno di risorse potrebbero essere raggiunti realizzando programmi di informazione ed educazione dei soggetti a rischio con il coinvolgimento dei medici di famiglia. 

Tuttavia, anche questa soluzione, seppur banale, risulta difficilmente realizzabile se non a condizione di mettere in discussione il modello sanitario attualmente dominante. 

L’onnipotenza della medicina

I sistemi sanitari dei Paesi occidentali appaiono oggi totalmente sbilanciati verso l’assistenza all’infermità secondo un paradigma che affida al continuo perfezionamento delle tecnologie diagnostiche e terapeutiche la possibilità di mantenere buoni livelli di salute. La rappresentazione della medicina che questo approccio ha contribuito a promuovere è quella di una pratica in grado di garantire la neutralizzazione (pillola anti-obesità) o un sempre più efficace controllo (diagnosi precoce delle malattie, nuove classi di farmaci per il diabete, l’ipertensione, il rischio cardiovascolare) dei danni indotti da erronei stili di vita o dalla crescente pressione degli inquinanti ambientali. 

Ma la fiducia nella potenza delle applicazioni tecnologiche si è spinta ben oltre questi impegni sino a generare aspettative più ambiziose come il rallentamento dei processi di invecchiamento con un indefinito prolungamento dell’aspettativa di vita, il superamento dei nostri limiti fisici, il controllo degli stati psichici indesiderati. Si sta realizzando il programma di un positivismo liberato da ogni vincolo (Transumanesimo), che immagina un futuro prossimo in cui la tecnologia renderà possibile cambiare radicalmente il mondo e le persone amplificando le capacità già possedute e aggiungendone di nuove. Trasformandosi in una pratica di onnipotenza la medicina ha, tuttavia, smarrito gli scopi e i limiti della sua missione e, quindi, la capacità di fornire soluzioni efficaci ai problemi reali.

I fallimenti della medicina tecnologica

Il modello di medicina tecnologica, considerato dogmaticamente come l’unico capace di assicurare un progresso a dispetto delle diverse credenze, convinzioni e visioni del mondo, merita un’attenta e disincantata rivalutazione. Soprattutto in merito al suo impatto economico e agli esiti clinici prodotti. 

La parossistica ricerca dell’innovazione diagnostica e terapeutica ha finito con il generare un perverso e incontrollabile incremento dei consumi sanitari. Negli ultimi decenni abbiamo assistito a una costante crescita dei costi assistenziali che, oltre a impedire l’impegno di risorse nella prevenzione, nell’igiene dell’ambiente e nella sicurezza del lavoro, minaccia la stessa sostenibilità di un sistema sanitario universalistico basato sul valore della solidarietà. 

In Italia il 95 per cento della spesa sanitaria è destinata a interventi di tipo terapeutico e riabilitativo mentre solo lo 0,1 per cento viene investito nel mantenimento dei Livelli essenziali di assistenza (Lea) per la prevenzione collettiva e la sanità pubblica. Le spese sanitarie impegnano più del 9 per cento del nostro Prodotto interno lordo con un trend che, nonostante i tassi recessivi registrati dalla nostra economia, continua a incrementarsi ogni anno in media di circa l’1,5 per cento. 

Ma un impegno così cospicuo di risorse si è tradotto in un effettivo guadagno di salute per i ricchi cittadini dei Paesi più avanzati? 

In un rapporto di qualche anno addietro, il dipartimento della Salute della Gran Bretagna prospettava una riduzione di cinque anni della vita media entro il 2050 se il fenomeno dell’obesità fosse continuato a crescere ai ritmi registrati negli ultimi decenni. Le stesse previsioni valgono per gli Stati Uniti. In questo Paese, che impegna ben il 15 per cento del proprio Pil in spesa sanitaria, oltre il 35 per cento della popolazione (quella affetta da obesità) presenta rilevanti limitazioni funzionali che ne compromettono la qualità di vita.

A giudicare da questi pochi ma significativi dati la medicina che conosciamo costa molto di più di quello che riesce a produrre in termini di salute e, comunque, non mantiene le sue promesse.

I vantaggi di una medicina laicizzata

I fallimenti di ordine economico e clinico svelano l’inconsistenza e la fragilità di un paradigma che affida al progresso tecnologico il destino della nostra salute. Proporre altre soluzioni più semplici, magari fondate su una più attenta comunicazione o su una più decisa azione di prevenzione, corrisponderebbe quasi a una laicizzazione della medicina, a un affrancamento da quella teologia della tecnologia che sino a oggi l’ha guidata.

«La prevenzione primaria non è fonte di guadagni, si presta male alle speculazioni, una volta iniziata va continuata con costanza, i suoi effetti non sono immediati e spettacolari», avvertiva Renzo Tomatis, per oltre un decennio direttore dell’Agenzia Internazionale per le Ricerche sul Cancro (Iarc). Tuttavia, nei Paesi che già da qualche tempo hanno avviato convinti programmi di salvaguardia della salute, si è osservato che l’incremento dell’1 per cento del rapporto tra spese in prevenzione e spesa sanitaria è in grado di determinare, entro 10 anni, una riduzione del rapporto tra spese assistenziali e spesa sanitaria tre volte superiore alla somma investita. 

Uno studio pubblicato recentemente sul New England Journal of Medicine dimostra, confermando l’efficacia degli indirizzi dettati dalla Oecd, come un costante, ma non particolarmente impegnativo, programma di informazione, attuato presso gli ambulatori dei medici di famiglia, anche con l’impegno di altre figure sanitarie, sarebbe sufficiente a garantire nei soggetti con eccesso ponderale una riduzione del peso corporeo del 3-5 per cento. Questi modesti vantaggi ponderali, ottenibili con semplici programmi d’informazione, potrebbero tradursi in sorprendenti risultati epidemiologici. 

Venti anni fa l’epidemiologo Geoffrey Rose stimò che riducendo il peso medio della popolazione di appena l’1,25 per cento (meno di 900 grammi per una persona di 70 Kg), la prevalenza di obesità sarebbe diminuita del 25 per cento. Sul versante della morbilità una riduzione dell’indice di massa corporea dell’1 per cento consentirebbe, negli Usa, di evitare ogni anno circa due milioni di nuovi casi di diabete mellito, un milione e mezzo di eventi ischemici maggiori (coronaropatie e ictus), 73 mila neoplasie e, allo stesso tempo, determinerebbe un miglioramento della qualità di vita di quella consistente parte della popolazione che presenta un eccesso ponderale. 

L’alternativa conviviale

Con la riduzione della medicina a complessa pratica tecnologica, esercitabile da una casta di super-specialisti e sotto l’esclusivo controllo delle poche aziende dotate delle cospicue risorse finanziarie necessarie per garantire un’incessante innovazione diagnostica e terapeutica, siamo stati privati degli strumenti necessari per compiere, in piena autonomia, scelte sul nostro stato di salute. L’approccio sollecitato dall’Oecd indica, senza grandi clamori, con il linguaggio monotono del rapporto burocratico, un’alternativa radicale e fondata sulla piena disponibilità a condividere le informazioni e su un autentico coinvolgimento del cittadino-utente. Questa alternativa è semplice e a portata di mano. Prevede un progressivo e costante potenziamento delle conoscenze finalizzate a promuovere comportamenti più consapevoli nei confronti del proprio stato di salute. Questo processo di empowerment fondato sulla conoscenza deve avvenire nell’ambito di una relazione di cura non frettolosa e non subordinata al consumo di esperienze tecnologiche, ma caratterizzata, piuttosto, da un’apertura incondizionata all’ascolto e al dialogo. Ma soprattutto occorre che sia reso facilmente accessibile ed effettivamente fruibile un sapere che, sino a oggi, è rimasto sotto l’esclusivo controllo di pochi specialisti. 

Per saperne di più

Organisation for Economic Co-operation and Development, Obesity and the Economics of Prevention: Fit not Fat. Parigi, 2010