Lo sviluppo della biomedicina, che ha come essenziale componente la conoscenza della storia naturale delle malattie, ha cambiato profondamente il rapporto tra conoscenza ed esperienza della salute e della malattia aprendo nuovi mondi di indagine e intervento. Nello stesso tempo, la crescita la presenza della tecnologia ha consentito di anticipare l’intervento medico per correggere fin dall’origine l’evolversi della patologia, favorendone in questo modo la terapia e la cura. Questo nuovo paradigma ha avuto crescente successo e anche notevole impatto sulla pratica medica. I successi nella diagnosi precoce per patologie che usualmente conducevano più o meno rapidamente a morte, come nel caso dell’infarto o di alcune forme di tumore maligno, hanno avuto come conseguenza la crescita del numero di persone sopravvissute alla malattia. Patologie killer si sono trasformate in malattie croniche, con attese di vita comparabili a quelle di chi non ha patito quella malattia.
L’esperienza della malattia si è di conseguenza profondamente trasformata e, insieme a essa, il suo carico simbolico. Si pensi all’infarto o al tumore della mammella. L’infarto è oggi una malattia che in un numero importante dei casi è diagnosticato precocemente, spesso affrontato con la cardiologia invasiva e permette al paziente una lunga sopravvivenza. Lo stesso si può dire per alcune forme tumorali, come il tumore della mammella, che, se diagnosticato in forma precoce o in fase pre-invasiva (in situ), in larga percentuale ha ottime probabilità di guarigione.
Questo parallelismo svela però come l’esperienza della malattia sia in parte riflesso di una cultura: il miglioramento della prognosi dell’infarto ha avuto come conseguenza che la malattia superata renda pronti alle sfide della nuova fase della vita, seppure fragile. Tuttavia, la malattia di cuore non ha mai avuto l’aura del male incurabile, della patologia di cui non si parla, come invece avviene con il cancro.
Venticinque anni fa in un libro di storie della malattia di Donne come prima, un’associazione di donne operate al seno affiliata alla Lega italiana per la lotta contro i tumori (Lilt) di Firenze, fu documentato cosa significava all’epoca il tumore della mammella, il suo portato di isolamento, sofferenza e morte. Il quadro è molto cambiato, come è stato documentato in un recente dvd, La Parola riconosciuta, che documenta la diversa speranza che anima le donne che oggi vivono questa esperienza.
L’aumento della probabilità di sopravvivenza di tumori diagnosticati in fase precoce ha aumentato l’uso della chirurgia di tipo conservativo, che risparmia il seno e, negli anni più recenti, l’uso della tecnica del linfonodo sentinella, ha contribuito a ridurre drasticamente i casi di linfedema al braccio. Questo non significa che il trattamento e la sofferenza siano leggere. Pesanti sono i protocolli terapeutici e di follow up, così come le implicazioni psicologiche e sociali di essere malate di tumore.
L’altra faccia del successo
Identificare la malattia in fase precoce e avviare trattamenti con maggiori probabilità di successo, tuttavia, apre la strada non solo a opportunità, ma anche a rischi. L’altra faccia della tecnologia e dei suoi successi è la possibilità di procurare un danno, non voluto, ma che rappresenta un necessario effetto collaterale dell’intervento medico per alcune persone. E le persone che ricevono dei danni non sono solitamente le stesse che hanno un beneficio: o si gode l’uno o si soffre l’altro.
Nel caso della diagnosi precoce dei tumori, a fare saltare il banco mettendo a nudo i rischi e i danni della diagnosi precoce in medicina è stato l’uso del Psa per la diagnosi precoce del tumore prostatico. Uno studio randomizzato europeo, recentemente pubblicato, ha constatato sul campo quello che fu predetto dalle teorie dello screening: il rischio di identificazione di tumori lenti, a bassa potenzialità di crescita, che non sarebbero spontaneamente comparsi nella popolazione se non si fosse cominciato a cercarli.
La ricerca ha documentato una riduzione del numero dei decessi nel gruppo sottoposto al test del Psa rispetto a coloro che erano seguiti dal loro medico secondo standard usuali ma anche un aumento nel numero dei casi diagnosticati e quindi sottoposti a trattamento, con i rischi che da questo conseguono, in particolare, impotenza e incontinenza. In particolare, dallo studio è emerso che per ogni persona che ha tratto un beneficio, cioè la propria vita salvata, sono stati diagnosticati (e quindi trattati) 40 casi di tumore.
Il beneficio quindi esiste, ma troppe persone sono trattate senza utilità. Per questo la comunità scientifica sempre più si sta convincendo che si tratti solo un successo apparente. E anche negli Usa, forse il Paese più ottimista verso la diagnosi precoce, si fa marcia indietro e si comincia a riflettere sul fatto che la diagnosi precoce del carcinoma della prostata attraverso il Psa sia stata introdotta prematuramente, senza adeguate e sufficienti conoscenze della storia naturale della malattia, senza attenzione ai possibili, pesanti e numerosi effetti collaterali derivanti dalla diagnosi di lesioni a bassa aggressività.
Si spara sul bersagli sbagliato
Accade invece che un esame di screening dal rapporto rischi-benefici ben ponderati come la mammografia sia, a partire dal 2000, violentemente contestata sulla base della revisione sistematica Cochrane. Non è stata soltanto messa in discussione la prevalente interpretazione del beneficio in termini di mortalità per causa, ma si è anche sostenuto che l’esame è responsabile di livelli di sovradiagnosi del 50 per cento e aumenti a dismisura il ricorso delle mastectomie. Da allora è stato un susseguirsi di articoli di crescente aggressività nei confronti dell’uso della mammografia che è sfociata nella richiesta di sospendere i programmi di screening organizzato, una realtà diffusa ormai in tutta Europa, che anche in Italia ha un buono sviluppo come documentato dall’Osservatorio Nazionale Screening.
La questione è innanzitutto di merito. Diverse rivalutazioni degli studi randomizzati tra cui quella condotta dallo Iarc nel 2002 e l’aggiornamento recentemente pubblicato del più importante di essi, lo Studio delle Due Contee che ha trent’anni di follow up, hanno confermato il beneficio in termini di riduzione di mortalità dello screening mammografico. Numerosi altri studi confermano il contributo che i programmi di screening stanno dando alla riduzione della mortalità per tumore della mammella, che è stata davvero importante a partire dall’inizio degli anni novanta. La questione della cosiddetta sovradiagnosi è assai complessa da valutare dal punto di vista metodologico: richiede lunghi periodi osservazione o l’uso di modelli statistici. Il dato principale esistente, lo studio randomizzato di Malmo, riporta un valore del 10 per cento. Valore confermato da altri studi.
È evidente che esiste un problema di rapporto tra efficacia e possibili danni o effetti indesiderati, ma i risultati che oggi abbiamo disponibili in Europa dimostrano che non c’è alcuna possibilità di essere nel vero paragonando il caso del tumore della prostata a quello del tumore della mammella.
Il bisogno di sanità pubblica
La vera questione è un'altra. Lo screening per il tumore del prostata si è sviluppato in Europa come negli Usa in maniera spontanea, in pratica non controllata. Uno sviluppo facilitato dalla semplicità ed economicità del test, che viene prescritto senza sufficiente attenzione al processo diagnostico, terapeutico e di follow up che viene attivato.
Si è assistito così a un esperimento (in) naturale, che ha sconvolto l’epidemiologia di questo tumore nel giro di pochi anni. Il trial randomizzato europeo è stato avviato troppo tardi, quando ormai i buoi erano già scappati dalla stalla, e in una condizione in cui tornare indietro e recuperare razionalità e un approccio prudenziale e corretto risulta quasi impossibile. È la fase in cui si trovano oggi gli Stati Uniti anche per gli altri screening (mammella, colon retto, cervice uterina) in cui le maggiori agenzie stanno cercando di riportare a criteri di razionalità l’uso di test che sono stati promossi con esagerato (e interessato) ottimismo.
Invece l’attacco si sta concentrando sui programmi screening, in particolare quello mammografico, che sono stati la risposta della sanità pubblica europea all’introduzione delle nuove tecnologie di diagnosi precoce. L’offerta appropriata, su base di popolazione, con la scelta attenta dei soggetti a cui rivolgere l’iniziativa e la promozione della qualità e del monitoraggio con approcci multidisciplinari hanno avuto un successo importante in termini di appropriatezza, contenimento degli effetti collaterali indesiderati, possibilità di miglioramenti della qualità attraverso la collaborazione tra clinici, radiologi ed epidemiologi e grazie alla valutazione di indicatori di processo e di esito. È stata inoltre ben valutata dalle persone stesse che hanno accettato l’invito al programma, soprattutto consentendo l’allargamento dell’utilizzo della diagnosi precoce alle fasce più deboli della popolazione. Elemento, quest’ultimo, che costituisce un obiettivo primario di un sistema nazionale universalistico.
Si sta quindi mettendo in crisi il maggiore successo ottenuto dalla sanità pubblica, cioè il controllo dell’uso della tecnologia e della diagnosi precoce. Credere di fermare la nuova tecnologia, conseguenza del nuovo sviluppo della biomedicina, sarebbe non solo vano ma anche errato. Il suo trasferimento nella pratica clinica ha invece assoluto bisogno della sanità pubblica che garantisca appropriatezza e valutazione. L’alternativa è, come nel caso del tumore della prostata, ma anche in tanta parte dell’uso della diagnostica per immagine o dei biomarcatori, l’uso spontaneo, il trasferimento senza razionalità nella pratica clinica, la crescita dei costi e la non misurabilità degli esiti e degli effetti indesiderati. È necessaria grande attenzione a che alcune campagne mediatiche di questi ultimi tempi, molto presenti nella stampa internazionale, non siano a detrimento delle poche esperienze di controllo dell’appropriatezza e dell’equità di accesso che la sanità pubblica europea ha saputo offrire.
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