In ospedale come in aereo


Addio al mondo del capomastro

Tommaso Langiano 

La medicina moderna ha ormai superato i livelli di complessità che possono essere gestiti dal singolo, né basta l’esasperazione della specializzazione.

«Che fare, allora, quando essere competenti non basta?».

È questo il cuore della riflessione che Atul Gawande ha sviluppato in Check List. Come fare andare meglio le cose

Gawande è un chirurgo di Boston che ha alcune rilevanti particolarità: scrive correntemente sul New Yorker (e la qualità del suo stile lo attesta); è particolarmente interessato a trasferire in medicina soluzioni già dimostratesi efficaci in altri comparti; ha coordinato per conto dell’Organizzazione mondiale della sanità il progetto internazionale per la sicurezza del paziente chirurgico, nell’ambito del quale è stata sviluppata la check list preoperatoria, recentemente adottata anche in Italia. 

Questo libro di Gawande tratta delle check list, dei loro innegabili e documentabili vantaggi, della necessità che siano progressivamente adottate per gestire meglio la complessità della medicina contemporanea. Ma il valore della check list è soprattutto quello di indurre il gruppo a sentirsi e comportarsi come tale, indurre gli operatori sanitari a lavorare in gruppo.

La medicina va a scuola

Il racconto che Gawande fa dei settori produttivi in cui ormai l’uso delle check list è prassi diffusa e irrinunciabile (industria aeronautica e industria delle costruzioni) conferma il significato della check list come strumento di gruppo e del gruppo. Dopo tutto, nell’industria aeronautica la check list fu introdotta perché il prototipo del B17 «si era rivelato un aereo troppo complicato perché un solo uomo potesse farlo volare».

Non a caso, le prime sperimentazioni delle check list in ambito ospedaliero furono accompagnate da una riconsiderazione dei ruoli e delle gerarchie: nel 2011 al Johns Hopkins Hospital, Peter Provanost sperimentò una check list per la prevenzione delle infezioni da catetere venoso centrale: per questo, non soltanto chiese agli infermieri della sua unità di terapia intensiva di osservare i medici che inserivano il catetere centrale, al fine di annotare se erano realizzate tutte le cinque azioni ritenute necessarie per prevenire le infezioni, ma ottenne anche per gli infermieri l’autorizzazione a «fermare i dottori ogni volta che li vedevano saltare un punto della check list». 

Dopo quindici mesi i dati dimostrarono che in quell’ospedale l’uso della check list aveva evitato quarantatré infezioni e otto decessi e fatto risparmiare due milioni di dollari.

Nonostante la rilevanza dei dati raccolti, non si realizzò alcuna diffusione di quell’esperienza: alcuni medici, chiosa Gawande, al sentirsi dire che avevano bisogno di una check list si sentirono offesi.

La medicina alla sfida della modernità

Dal racconto che ne fa Gawande, il settore produttivo che ha vissuto un’evoluzione analoga a quella che sembra adesso attraversare il mondo sanitario è il comparto delle costruzioni: dal medioevo in poi – sostiene Gawande - la costruzione di un grande edificio era essenzialmente affidata ai capomastri, i quali erano in grado sia di disegnare il progetto, sia di pianificare la messa in opera, sia di sovrintendere ai lavori. Dalla metà del Novecento «i progressi avvenuti in ogni stadio del processo di costruzione avevano raggiunto un tale livello di diversificazione e raffinatezza che era impossibile per una singola figura professionale padroneggiare tutto». I capomastri, ormai, erano «morti e sepolti». 

In medicina, invece, «continuiamo a lavorare in un sistema che appartiene ancora all’epoca del capomastro, un sistema in cui un primario, con un ricettario, una sala operatoria e un manipolo di collaboratori ai suoi ordini, pianifica ed esegue ogni fase dell’assistenza al paziente, dalla diagnosi al trattamento». 

La soluzione è nel gruppo

La soluzione che Gawande prospetta al problema fondamentale della gestione della complessità in medicina è, quindi, la combinazione di un uso estensivo delle check list, con la promozione sistematica del lavoro di gruppo. Le check list consentono ai professionisti di concentrare la propria attenzione sui compiti non routinari e a più elevato contenuto di competenza professionale. Il lavoro di gruppo consente di valorizzare le specializzazioni e di renderle tra loro compatibili. Come scrive Gawande, «non credevano nella saggezza del singolo, neppure del più esperto. Credevano nella saggezza del gruppo e si premuravano perciò di sottoporre un problema a più di un paio di occhi, per lasciare poi agli osservatori la decisione da prendere. L’uomo è fallibile; più uomini, forse, lo sono meno». 


Un libro che i pazienti dovrebbero leggere

Luciana Bevilacqua

In sole 198 pagine Atul Gawande racconta la realizzazione di una impresa che ha le caratteristiche di una rivoluzione copernicana: la creazione e implementazione di una check list per la sicurezza in chirurgia. Con semplicità, curiosità e grande umiltà ci accompagna in ambienti diversi da quelli sanitari dove si reca per apprendere e conoscere come queste organizzazioni operano per realizzare processi più affidabili grazie all’uso sistematico di questo semplice strumento.

L’arte di gestire la complessità

Il racconto esperenziale parte dal tentativo di comprendere quali siano le fonti di tensione e difficoltà che incontra quotidianamente il mondo professionale sanitario e considera come cause primarie il fardello di complessità di cui si dispone grazie alla ricerca, le enormi apprensioni che si incontrano nel tener fede alle sue promesse, il sentimento di rabbia che si prova quando ci si accorge che non viene applicata correttamente la conoscenza esistente, a discapito di qualità e sicurezza per il paziente. 

I professionisti della sanità hanno accumulato un sapere pratico prodigioso per cui gli errori, valutati come evitabili, continuano a demoralizzare: ci si deve render conto che il volume e la complessità di ciò che si sa ha oltrepassato le capacità individuali di beneficiare di questo sapere in modo sicuro e affidabile.

La medicina è diventata l’arte di gestire la complessità estrema la cui parola d’ordine è expertise.

Queste affermazioni portano l’autore a ricercare strategie innovative da importare nel mondo sanitario, indagando altri mondi complessi con curiosità con un focus preciso sulla sicurezza e prevenzione degli errori evitabili.

Il pilota insegna

Il viaggio non può che iniziare dal mondo dell’aviazione, il primo ad aver creato una check list per i piloti e i rimandi nel testo a questo mondo sono continui con approfondimenti precisi anche sull’analisi degli insuccessi, a riprova di una consolidata e sistematizzata gestione reale del rischio. Quale invidia!

Le check list sono nate in aviazione per rispondere a due difficoltà: la prima è la fallibilità della memoria e dell’attenzione umana, la seconda è la tendenza a saltare alcune operazioni anche quando ci si ricorda che dovrebbero essere eseguite: non tutte le operazioni nella filiera di un processo sono sempre ritenute importanti per cui si prende la scorciatoia, motivata dal fatto che «finora non è mai successo niente». E ciò vale anche per i piloti esperti. 

Le check list proteggono da questo tipo di omissione e hanno un elevato valore educativo in quanto instillano una disciplina comportamentale.

La scaletta della salute

Importare l’idea della check list in sanità a tutt’oggi non è impresa semplice. Manca ancora la condivisione del valore delle check list come strumento per innalzare gli standard delle prestazioni e permane un’idea sbagliata della dignità professionale («lasciate perdere le scartoffie, pensate ai pazienti», è quel che spesso si sente dire). Persistono inoltre barriere culturali che rendono difficile l’affermarsi di una cultura del lavoro di gruppo e la consapevolezza che più uomini, forse, possono sbagliare meno di un singolo uomo.

In realtà il racconto che Gawande fa dell’esperienza di New Orleans dovrebbe rendere chiaro come il lavoro di gruppo aiuti a gestire una situazione complessa e imprevedibile. In quell’occasione, un gruppo di persone si è organizzato liberamente, sfruttando esperienza e competenza e riorganizzando la gerarchia del potere decisionale per raggiungere obiettivi condivisi di salvaguardare vite umane.

Gli ingredienti usati in questa esperienza insegnano che la libertà individuale può convivere con la disciplina, che l’inventiva non contrasta con il rispetto dei protocolli e che la perizia e competenza non configgono con lo spirito collaborativo. Ciò, tuttavia, a patto che si agisca in modo coordinato, che si comunichino e si misurino costantemente i progressi compiuti.

Una lezione per sanitari e pazienti

Tutte le esperienze analizzate da Gawande hanno contribuito alla definizione delle strategie utilizzate per il programma mondiale dell’Organizzazione mondiale della sanità per ridurre i decessi in ambito chirurgico, focalizzando l’attenzione su soluzioni semplici, poco costose e che producano risultati misurabili e trasmissibili.

Questo semplice testo è così intensamente denso di esperienze e di concetti propri di chi conosce sia il genere umano e quello professionale, che ne consiglierei la lettura soprattutto ai pazienti perché ci aiutino a commettere meno errori. È superfluo consigliarne la lettura a chi ha il potere istituzionale in quanto potrebbe non dormire più sonni tranquilli. 

 

Un’esperienza dal fronte  

Dagmar Rinnenburger

Lavoro in un reparto di terapia intensiva respiratoria. Siamo sotto organico, come quasi dappertutto. Siamo pieni di turni: mattina, pomeriggio, notte, sabato e domenica, Natale e Ferragosto. Nell’insieme ci consideriamo buoni professionisti. Siamo un po’ vecchi, ma avendo quasi tutti decenni di lavoro sulle spalle, siamo convinti di saper fare il nostro lavoro. Però sbagliamo e spesso non sulle questioni complesse, ma su procedure semplici. 

Un reparto, come ogni realtà lavorativa, contiene tanti caratteri, temperamenti e opinioni diverse; la convivenza è spesso difficile, il lavoro routinario e la routine vive di procedure codificate. Ma non tutto è compreso. Certo, ci sono le cosiddette linee guida: spesso documenti vastissimi, dove uno cerca disperatamente la sintesi. Anche le linee guida sono oggetto di interpretazione e valutazioni.

Cercavo un altro metodo più semplice, immediato e di facile uso. Mi capita per caso tra le mani il libro di Atul Gawande: Check List e rimango stupita dalla semplicità dell’idea, dall’uso immediato che si può fare di un metodo che in altre realtà professionali è collaudato da decenni. Sono sorpresa dal fatto che questa procedura così semplice non sia entrata nella routine di un ospedale. Spesso noi medici ci crediamo dei creativi, dotati di intuizione e abbiamo un nimbo di gloria di tempi passati, quando il grande medico era quello che vedeva delle cose che altri non notavano e non intuivano. 

Questi tempi nell’era dei tablet, di Pubmed, Google e altri strumenti che mettono a disposizione tutte le informazioni immaginabili sono passati. Ma noi siamo nostalgici, oppure un po’ testardi.

La check list alla prova dei fatti

Nella nostra realtà c’erano due procedure che talvolta non andavano a buon fine. La prima è la dimissione del malato complesso dipendente dal ventilatore. Le cose alle quali si deve pensare sono tantissime e non c’è una figura professionale che se ne faccia carico. Il malato ha bisogno di numerosi presidi medici, ma anche di procedure, come la richiesta dell’attivazione della continuità elettrica tramite la Asl, per non rimanere in caso di blackout senza fiato. Nel senso vero della parola. Si devono mandare i familiari in tempo ai servizi nutrizionali per imparare a garantire la nutrizione enterale a domicilio, sono necessarie le carrozzine, il sollevatore, l’aspiratore, l’ossigeno. 

I malati così complessi che vanno a casa sono pochi in un anno: forse 5-6. E ogni volta tocca ricominciare daccapo. Se si è dimenticato una cosa può significare che il malato non riesce a essere dimesso e aspetta un altro mese in ospedale, finché tutto è prescritto, approvato e fornito.

Abbiamo fatto una check list che ci salva dalle dimenticanze e comprende tutto ciò di cui il malato ha bisogno al momento delle dimissioni. Sembra banale – una lista della spesa – ma andava fatta e adesso tutto è velocizzato e reso sicuro.

La seconda di queste procedure era il problema della chiusura delle tracheostomie. Non è un evento frequente in un reparto di terapia intensiva respiratoria: meno di 20 all’anno. A volte non si riesce a far uscire un paziente da una riacutizzazione con insufficienza respiratoria senza un’intubazione. Il paziente cronico intubato viene in genere tracheostomizzato dopo non più di una settimana. Poi comincia il lungo percorso dello svezzamento, quando possibile. Nei casi migliori finisce con la chiusura della tracheostomia.

Il problema è la scelta del paziente adatto alla chiusura e il momento in cui effettuarla. Sono due affermazioni vaghe, lasciate anche alle sensazioni degli operatori. Vengono fatte delle prove, non sempre sistematiche; poi si decide di togliere la cannula. 

Due eventi sentinella ci fanno riflettere e decidere di adottare una check list anche per questa circostanza.

Questa volta non basta la lista della spesa. Ci vuole la letteratura internazionale, il confronto con altre realtà. Dopo uno studio approfondito, viene realizzata la prima bozza: una lista di quesiti clinici con due sole possibili risposte: sì o no. Se la risposta a una delle domande è no, la chiusura della trachea in questo momento non è possibile. 

Viene proposta in reparto per una discussione con la seguente raccomandazione: «Questa è una proposta. Può essere migliorata, meglio formulata, magari abbreviata, possibilmente non allargata». Le check list funzionano infatti se sono brevissime e semplici. Altrimenti sono come le linee guida: tanti le citano, pochi le ricordano e quasi nessuno le ha veramente lette e applicate.

Ed ecco che succede in reparto quello che viene raccontato anche da Gawande. «Ma noi sappiamo come chiudere una “tracheo”!», pensano in tanti. Qualcuno vorrebbe invece aggiungere altri 10 punti, perché non ritiene la check list esauriente. Di 30 professionisti presenti nel reparto, stanchi e turnanti, e sempre brontolanti, solo uno confronta la check list con la letteratura scientifica disponibile e la conferma. Tanti sono indifferenti.

Nel frattempo la check list è entrata in funzione: zoppicante, però c’è. E quando un collega procede senza aver rispettato i punti elencati, si deve giustificare.

La strada è lunga. I piloti riescono ad attenersi alle check list, gli architetti e gli ingegneri dei grandi cantieri altrettanto. I primi perché non vogliono cadere in volo con i passeggeri, i secondi perché non si vogliono trovare senza lavoro quando un edificio crolla. Forse anche i medici e i sanitari devono capire che la check list non toglie nulla alla bravura. Tutt’altro. Evita gli sbagli, salva vite umane e allontana gli avvocati.

 

Per saperne di più

A Gawande, Checklist. Come fare andare meglio le cose. Einaudi, Torino, 2011

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