La sanità ai tempi della crisi (vista da Bolzano)

«Saremo ancora in grado di permetterci la malattia?». È con questo dilemma che il presidente del Comitato etico della Provincia di Bolzano Herbert Heidegger ha aperto il convegno annuale del Comitato etico del capoluogo altoatesino tenutosi nei giorni scorsi che ha approfondito il tema complesso dell’allocazione delle risorse in sanità, allargando lo sguardo oltre i confini, per attingere alle esperienze più o meno virtuose di Germania e Svezia.

Con la crescente aspettativa di vita e la cronicizzazione dello stato di salute aumenta esponenzialmente la spesa del sistema sanitario, che lievita anche per il progresso incalzante di tecnologie diagnostiche e terapeutiche sempre più costose. La spesa sanitaria in Alto Adige è pari a 2.189 euro pro-capite, oltre confine la superano Austria e Svizzera, e negli anni 1996-2007 per il settore infrastrutturale di beni e servizi il bilancio provinciale vi ha destinato il 24,1% mentre il 21,9% è stato destinato al personale. 

Considerata la limitatezza delle risorse, sono di scottante attualità quesiti eticamente rilevanti come «Dobbiamo finanziare tutto quello che la medicina ci permette di fare?»; «I costosissimi farmaci della terapia oncologica sono a fondo perduto?»; «Tutti i pazienti hanno accesso illimitato alla medicina accademica?»; «Quanto tempo possiamo ancora dedicare ai pazienti cronici, cui con l’80% è destinata la fetta più cospicua della spesa sanitaria?»; «E cosa accadrà, quando nel 2020 la proporzione fra lavoratori e pensionati, figli del baby boom degli anni cinquanta, sarà di 1:1?». 

Le strategie possibili in questo caso sono tre: definizione di priorità, razionalizzazione e razionamento, ha chiosato Heidegger.

La definizione delle priorità di spesa è già una realtà e la ritroviamo, ad esempio, nei criteri adottati per le liste di attesa per prestazioni più o meno urgenti o nella vaccinazione elettiva di gruppi di popolazione. «Nella determinazione di questi criteri occorre coinvolgere i pazienti per aumentare, da un lato, la consapevolezza e la trasparenza dei costi e, dall’altra, per mantenere inalterato il rapporto fondamentale di fiducia fra medico e paziente», ha sottolineato il presidente del comitato etico. «Questo presuppone, però, una partecipazione dei cittadini alla gestione sanitaria, che avviene, per esempio, con una disdetta tempestiva della prenotazione da parte del paziente, qualora impossibilitato», ha aggiunto Heidegger. Un rapporto virtuoso fra medico e paziente richiede dunque la fattiva collaborazione di quest’ultimo e la sensibilizzazione per il bene sanitario, che è patrimonio di tutti, per permettere una gestione intelligente delle sue risorse. 

Georg Marckmann, professore di etica, storia e teoria della medicina alla Ludwig-Maximilians-Universität di Monaco di Baviera, vicepresidente del Comitato etico, ha illustrato nel suo intervento quali siano i criteri eticamente corretti e bilanciati di una distribuzione equa delle risorse ai diversi livelli dell´assistenza sanitaria: al macrolivello per quanto riguarda i mezzi da destinare ai diversi settori assistenziali del sistema (medicina per acuti, assistenza in geriatria, assistenza medica primaria ecc.); al mesolivello con la distribuzione fra le diverse strutture ospedaliere e gruppi; al microlivello che si rivolge al singolo paziente. 

Quando in un sistema sanitario la razionalizzazione (aumento dell’efficienza) ha rasentato i suoi limiti a fronte di un budget pubblico sempre più risicato, bisogna ricorrere al razionamento (limitazione delle prestazioni) che va tuttavia effettuato tenendo conto di ben definiti criteri etici sia di tipo procedurale che materiale. I primi sono alla base di un processo decisionale equo e attengono alla consistenza della risorsa, alla trasparenza nella distribuzione, all’evidenza clinica (medicina basata sulle evidenze), mentre i secondi si riferiscono ai parametri standard in base ai quali va orientata la priorità, che per importanza etica si possono riassumere in: 

  1. fabbisogno medico (“need”) in ordine alla gravità della malattia e all’urgenza del trattamento; 
  2. prevista utilità medica; 
  3. rapporto costi/benefici. 

Il grado di evidenza, quale risultante del rapporto costi/benefici degli studi clinici, è il metacriterio da impiegare nella ricerca di un bilanciamento ideale fra i tre menzionati criteri materiali. 

La tematizzazione delle priorità nell’assistenza medica è stata efficacemente trattata da Thorsten Meyer, professore per la Ricerca in riabilitazione alla Facoltà di Medicina di Hannover (Germania). Mentre fino alla metà degli anni Ottanta i politici di tutti gli schieramenti del Parlamento tedesco e molti rappresentanti della "Gesetzliche Krankenversicherung” (la maggiore cassa previdenziale tedesca) si erano rifiutati anche solo di accennare alla priorizzazione in sanità, essa era già il piatto forte in Nordamerica e nei paesi europei confinanti con la Svezia che ha dato vita a prodotti assistenziali confezionati secondo linee guida sulle priorità. «Se in terra svedese si può oramai parlare di pratica routinaria», ha chiosato Meyer «la discussione è più accesa che mai in Germania». Ecco le argomentazioni dei detrattori tedeschi, seguite punto per punto da un’analisi a favore da parte dell’esperto:

  1. La priorizzazione porta inevitabilmente al razionamento. La critica diviene fondata qualora il razionamento si traduca in una sottrazione di prestazioni e beni vitali. Se, invece, si tramuta in una ricerca di allocazione sistematica e consona al fabbisogno, preceduta – come in Svezia – dall’informazione dell’opinione pubblica, essa evita inutili sperperi e alimenta decisioni condivise assieme al governo clinico del paese.
  2. La priorizzazione è incompatibile con l’inviolabilità della dignità umana. «Tutte le discussioni in Danimarca, Norvegia e Svezia sono partite da una chiara definizione della base etica, mantenendo in primo piano la tutela della dignità umana e il divieto assoluto di discriminazione», ha spiegato Meyer. «Questo non esclude per definizione l’adozione di criteri prioritari secondo lo stato d’infermità, la gravità, l’urgenza e le prospettive di successo della cura». Un approccio, quello svedese, che secondo Meyer avrebbe contribuito addirittura a ravvivare la moralità nazionale, che peraltro riserva ai più indigenti opzioni assistenziali particolari.
  3. La priorizzazione è necessaria solo in condizioni di carenza e va evitata con riforme giuste. In Norvegia è vero il contrario: nel 1985, quando il petrolio del Mare del Nord rappresentava già una garanzia di ricchezza per il paese, fu insediata la prima Commissione per la definizione delle priorità nell’assistenza sanitaria. D’altra parte, tanto male poi in Germania non si sta, se i fondi a disposizione della cassa previdenziale GVK sono aumentati dal 2006 al 2009 annualmente del 5%, «ma nulla impedisce che questi fondi vengano distribuiti secondo priorità sistematicamente definite, prima che si debba arrivare con l’acqua alla gola», ha osservato il relatore.
  4. La priorizzazione porta all’esclusione di interi gruppi di pazienti o patologie. Questa obiezione è motivata solo qualora si riservasse una priorità di tipo orizzontale a gruppi di malattie, come avvenuto, per esempio, nello stato americano dell’Oregon. La Svezia, invece, priorizza in senso verticale, cioè si focalizza sui singoli settori assistenziali (p.es. cardiac care, stroke care ecc.) e al loro interno forma degli accoppiamenti fissi fra stati di malattia e prestazioni mediche (cosiddetti “conditions-treatment pairs”), assegnandoli a una fra 10 classi (1=massima priorità, 10=minima priorità). In questo modo non si esclude a priori alcuna patologia.
  5. La priorizzazione produce linee guida sanzionatorie e limita la libertà clinica del medico.  Le linee guida svedesi sono  tracciate da gruppi di lavoro a componente medica maggioritaria. In questo caso è proprio la clinica a definire le priorità. Grazie alla loro formulazione aperta delle situazioni cliniche queste linee guida sono meno vincolanti di quelle sulla pratica clinica e rappresentano uno strumento d’orientamento per clinici, dirigenti e decisori.
  6. La priorizzazione rischia di mettere in secondo piano tematiche più importanti (abbondanza o carenza assistenziale, allocazione impropria, evidenza, mancanza di trasparenza, qualità), innesca meccanismi pericolosi (assicurazione di base/integrativa) e non risolve i problemi strutturali. La priorizzazione non è la ricetta contro tutti i mali, ma è un’opzione possibile, i cui rischi e benefici debbono essere soppesati di volta in volta.  

Determinante in Scandinavia è stata la formazione del consenso a partire dalla base, alimentando la discussione pubblica su vari livelli e contando sulla partecipazione di canali mediatici competenti. Tre i principi che caratterizzano la piattaforma etica: la dignità umana; il fabbisogno secondo solidarietà; l’efficienza della spesa.  Se in Norvegia la fissazione di priorità è diventata una realtà già dal 1987, indipendentemente dalla disponibilità o meno di risorse,  i primi ad alimentare l’annosa discussione in Svezia furono gli oncologi negli anni ottanta a causa del forte razionamento operato dal governo. Un processo laborioso che portò nel 1992 all’insediamento di una Commissione parlamentare per la definizione delle “Priorities in health care” e nel 2004 all’emanazione delle prime direttive sui “Priority settings”. 

Il coinvolgimento della popolazione locale fu possibile grazie a una capillare opera d’informazione in conferenze e workshop organizzati dalle università popolari in quattro fine settimana, mentre al personale medico e infermieristico, quale moltiplicatore, era riservata una formazione specifica. In Germania, invece, le idee chiare sulla partecipazione dei cittadini alle scelte in sanità le hanno solo gli accademici (v. primo link sottostante) o gli addetti ai lavori (v. secondo link sottostante). «La popolazione è sensibile al problema, come dimostra l’iniziativa formativa popolare di Lubecca, il cui iniziatore è il mio mentore, professor Heiner Raspe», ha spiegato Meyer. «Peccato che solo i media nazionali se ne siano accorti! Come è possibile - ha concluso - una sanità partecipata senza la partecipazione attiva dei media?».

 

http://www.egmed.uni-goettingen.de/uploads/media/Ausschreibung_Promotionsstelle_03.pdf

http://www.aerztezeitung.de/politik_gesellschaft/article/610926/priorisierung-gesundheitswesen-buerger-ueben-ernstfall.html

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