Quelle linee guida sono troppo scientifiche

Doveva essere un primo, importante punto di arrivo in un campo, quello dei trattamenti efficaci nelle persone affette da disturbi dello spettro autistico, in cui al momento l’incertezza regna sovrana. Invece, la presentazione delle linee guida realizzate dal Sistema nazionale linee guida dell’Istituto superiore di sanità si è trasformata in qualcosa molto più simile a un talk show televisivo che a un dibattito scientifico. 

I fatti. Il 26 gennaio è prevista all’Istituto superiore di sanità la presentazione delle linee guida. Il metodo di lavoro è quello consueto, che ha consentito negli ultimi decenni di creare in tutto il mondo dei documenti in grado di indirizzare i clinici e i malati verso trattamenti la cui efficacia sia stata dimostrata in studi scientifici di qualità: interpellato un gruppo di esperti e di persone in qualche modo coinvolte nella materia (in questo caso sono stati inclusi medici di famiglia, pediatri, associazioni dei familiari, logopedisti, psichiatri, psicologi) si procede alla definizione dei quesiti clinici, vale a dire quelle domande fondamentali che ci si pone nell’affrontare la malattia: «questo farmaco è efficace?», «è utile la dieta?», «quando è più opportuno iniziare il trattamento?», tanto per citarne alcune. 

A queste domande si cerca di rispondere interpellando la letteratura internazionale, discutendone e, secondo una rigida metodologia, formulando delle raccomandazioni che per ciascun intervento preso in considerazione diano due importanti informazioni: se è efficace o meno e con quanta certezza se ne può affermare l’efficacia.

Questo sono le linee guida: un album di famiglia da cui, attraverso una rigida analisi, si escludono gli estranei, le pratiche che non funzionano o non sono state ancora in grado di dimostrare che funzionano.

Ed è su questa base che i medici decidono come trattare i malati e che lo Stato e le Regioni decidono quali interventi rimborsare, visto che le risorse sono (sempre più) scarse e non ci si può permettere di pagare anche per trattamenti che non hanno dimostrato di essere utili ai malati. È sempre grazie alle linee guida, inoltre, che un malato calabrese riceve (o almeno dovrebbe) lo stesso trattamento di uno toscano o lombardo.

Le linee guida non chiudono la porta alla sperimentazione né negano che in futuro possano essere aggiunti alla lista altri interventi, tanto che il loro aggiornamento è a periodicità regolare. E nemmeno negano che esistano altri approcci: soltanto che occorre che dimostrino di essere efficaci.

Insomma, sono un punto di arrivo, per quanto temporaneo.

Un metodo troppo puro

Qual è il problema, allora? 

Il giorno precedente alla presentazione delle linee guida, alla Camera si svolge una conferenza stampa dedicata alla malattia e giustificata dal fatto che le linee guida «hanno suscitato qualche tipo di perplessità». Promuove l’incontro l’onorevole Paola Binetti (Udc). Accanto a lei ci sono esponenti di tutto l’arco parlamentare e associazioni attive sul tema dell’autismo. Ed è proprio Binetti a illustrare le ragioni della critica, pur riconoscendo l’importanza del documento, la sua qualità e l’impegno profuso nella sua produzione.

«Aver preso in mano queste linee guida, averle lette con attenzione, aver cercato di penetrare nel senso di quello che propongono, mi ha convinta di due cose: la prima è che è stato fatto un lavoro molto serio sotto il profilo della ricerca scientifica bibliografica», sostiene la deputata. «Però, questo che è il punto di forza delle linee guida esprime dal mio punto di vista anche un punto di debolezza». Infatti, prosegue, «ci sono molte iniziative […], ci sono tante realtà che hanno lavorato in questi anni molto, profondamente, con dedizione, con impegno e con passione che però sull’altro piatto della bilancia non sono in grado a oggi di porre articoli scientifici, soprattutto articoli scientifici impattati e presenti nella letteratura internazionale».

Insomma, conclude l’onorevole, si vorrebbe che l’attuale metodo impiegato per includere gli interventi terapeutici nelle linee guida «non sia l’unico ma ci sia uno spazio di attenzione vero a tante altre realtà che finora non hanno dalla loro una produzione scientifica proporzionata al lavoro di attenzione e di servizio diretto riservato alle famiglie e ai bambini».

Di «lacuna», parla anche la senatrice Emanuela Baio (Api), di «atteggiamento discriminatorio di alcune sensibilità, di alcune esperienze, di alcuni approcci», l’onorevole Donato Mosella (Api).  

Tutto è autismo

In breve tempo, nel corso dell’incontro, i piani si sovrappongono. La difficoltà delle famiglie ad arrivare a fine mese per gli elevati costi dell’assistenza si mischiano al fatto che le linee guida non hanno preso in considerazione gli adulti. Il dibattito sull’opportunità di far precedere una linea guida sulla diagnosi dell’autismo fa il paio con il racconto del genitore che ha dovuto lasciare il lavoro per seguire i due figli autistici. La mancata inclusione nelle linee guida di approcci psicanalitici sta insieme all’ insufficiente assistenza fornita nelle scuole a questi bambini.

Piani che si intrecciano indissolubilmente in un campo complesso come quello dell’autismo (malattia di cui non è ancora certa la causa, la cui definizione stessa è ancora oggetto di discussione) ma che meritano modalità e ambiti di discussione ben diversi.

Non sta a una linea guida decidere come sopperire alle difficoltà economiche delle famiglie, esattamente come non è compito della politica giudicare la correttezza del metodo impiegato per redigere una linea guida. 

Un caso esemplare

Questa è cronaca. E non ci sarebbe motivo di raccontarla sulle pagine di Janus se non fosse uno di quegli esempi in grado di restituire un clima.

Da tempo Eugenio Paci, epidemiologo di lungo corso e direttore scientifico di Epidemiologia e Prevenzione (la rivista dell’Associazione italiana di epidemiologia), mette in guardia dagli effetti che potrebbe avere l’inedito mix tra comunicazione della scienza, interessi particolari e aumento dell’interesse della popolazione ai temi di scienza e salute. «Non c’è verifica della validità delle affermazioni prodotte e tutte le opinioni hanno lo stesso peso. Anzi, chi la spara più grossa il più delle volte vince», è grosso modo quello che va ripetendo preoccupato l’epidemiologo. 

Insomma, il rischio che si corre è che si parli di scienza come avviene nei talk show televisivi, dove non di rado a sfigurare è l’argomentazione più valida di fronte all’affermazione semplice in grado di catturare la pancia dei lettori e degli ascoltatori. 

Le conseguenze di questo deragliamento potrebbero essere le peggiori: si potrebbero ripercuotere, per esempio, sulle priorità nella definizione degli indirizzi di ricerca oppure sulla destinazione di risorse, che da interventi di provata efficacia potrebbero essere dirottate su trattamenti dubbi, ma più attraenti.

Paci ne sa qualcosa e da alcuni mesi sottolinea quello che sta avvenendo in uno dei campi in cui è più attivo (quello degli screening), dove studi spesso di dubbia qualità stanno contestando l’efficacia di un intervento (lo screening mammografico) che nei passati decenni ha consentito di anticipare la diagnosi e quindi rendere più curabile il tumore al seno. Poiché spesso questi lavori scientifici vengono ripresi dai media, sottolinea Paci in un recente articolo pubblicato sul sito Scienzainrete, «preoccupano gli effetti che un dibattito uscito dai binari del rigore scientifico rischia di produrre sulle donne. E ancor più sui decisori politici che in tempi di risorse particolarmente scarse potrebbero dare maggior credito ai detrattori degli screening che a quanti li difendono».

Lo stesso potrebbe avvenire ora nel campo dell’autismo. Nei giorni seguenti alla conferenza stampa e alla pubblicazione delle linee guida, la notizia che ha avuto maggiore evidenza sui media non è stata il punto di arrivo rappresentato dal documento, che consentirà a circa 75 mila famiglie italiane di avere dei punti fermi (seppur parziali) nel trattamento del loro bambino, ma la polemica sulla loro validità. «È scontro sulle nuove linee guida», titolava il Corriere della Sera. E un titolo fotocopia aveva anche la Repubblica. 

Difficile prevedere se le rassicurazioni date dall’Istituto superiore di sanità saranno sufficienti a fare in modo che le famiglie percepiscano le linee guida come un qualcosa di cui fidarsi o se prevarrà la diffidenza. Di certo, il rischio che l’iniziativa di comunicazione promossa dall’onorevole Binetti abbia messo a repentaglio almeno una parte dell’efficacia del documento è reale. Così come quello che possa verificarsi un ritardo nel suo recepimento da parte delle Regioni. 

Con chi gioca la politica?

Ed ecco emergere un altro assist fornito dall’evento. A promuovere la conferenza stampa non è stata un’associazione o una società scientifica che - a torto o a ragione - si è sentita esclusa dal sistema linee guida. No. A volere la conferenza stampa è stato un deputato della Repubblica. A parteciparvi sono stati altri deputati e senatori della Repubblica. Le sedi impiegate sono quelle della Camera dei Deputati. Un’iniziativa, dunque, che si farebbe fatica a non definire istituzionale.

È una pratica sempre più frequente che esponenti politici o rappresentati istituzionali patrocinino e supportino iniziative in cui l’unico razionale dovrebbe essere la scienza. Ma che forse meriterebbe un supplemento di riflessione. Il responsabile del progetto linee guida dell’Iss, Alfonso Mele, ha ribadito in occasione della presentazione del documento che «la politica deve restare fuori dal campo scientifico e deve, invece, lavorare sul piano organizzativo». È un problema di competenze e di metodo. Ma anche di credibilità in un campo in cui gli interessi (non solo economici, ma anche professionali) sono forti. 

La politica non può essere un peso occulto sulla bilancia che misura la validità delle affermazioni scientifiche.

Per saperne di più

• Il video della conferenza stampa 
• Sistema nazionale per le linee guida: Il trattamento dei disturbi dello spettro autistico nei bambini e negli adolescenti
• Sistema nazionale per le linee guida: Autismo: quale trattamento per bambini e adolescenti?
• Paci e. La polemica sugli screening al seno, Scienzainrete
• De Bac M., Autismo, è scontro sulle nuove linee guida, Corriere della Sera
• Autismo, scontro sulle linee guida. L'Istituto superiore: "Non si cambia", la Repubblica